お修理・調整等のご依頼フォーム

◆は必須項目です。ご入力後、ページ下の確認ボタンをクリックしてください。
弊社より※1の送り先へ『商品返送セット』をお届けいたしますので、同セットによりご返送をお願いいたします。
お修理品が弊社に到着しましたら弊社よりご連絡をさせていただきます。

このフォームにご入力の方は◆	ご購入者様　ご購入者様以外
ご依頼者様◆	お名前　姓　　名　　フリガナ	ご購入者様（ご依頼者様ご本人の場合は不要です）お名前　姓　　名　　フリガナ
ご住所◆	郵便番号：〒 - 都道府県：市区町村：番地など：
お電話◆	固定電話、携帯電話のどちらか必ずご記入ください。固定電話　 - - 携帯電話　 - -
メール◆	@ 確認のため再度ご記入お願いします。 @
ご連絡方法◆	弊社からの連絡方法として使えるものをチェックしてください。（複数可）固定電話　携帯電話　メール
(※1)お修理品のお届け先◆	上記ご依頼者様情報と同じ（上記ご住所にお届けします）　上記ご依頼者様情報以外（こちらにチェックしてご記入ください）　お名前（会社名）：お電話： - - 郵便番号：〒 - 都道府県：市区町村：番地など：
お修理品受領書◆	受領書はお修理品が弊社に届きました際にお修理品のお届け先に郵送させていただきます。要　不要
商品名		商品番号
石目（カラット）
ご依頼のジュエリーの種類◆	リング　ネックレス　ピアス　イヤリング　お数珠　ブレスレット　その他
ご依頼内容◆	リングのサイズ直し　ネックレスのチェーン切れ　パールネックレス長さ調整（有償の場合有）　新品仕上げ　石取れお修理（有償の場合有）　石揺れ等の調整　その他　その他ご記入欄

（確認ページが開きます）

ご依頼品が複数おありの場合は次の確認ページ一番下で「追加依頼」のボタンをクリックしてください。
（お客様情報等のご入力が省略できます。）